PHIẾU GỬI TÁC PHẨM VÀ ĐẶT MUA

                                       CHUYÊN ĐỀ “VĂN CHƯƠNG & CUỘC SỐNG”
                                            (Kỳ 8, 9, 10, 11 – Qúy 1, 2, 3, 4 – Năm 2014)

Họ và Tên: ……………………….…………………………….. Bút danh: ..............................................
Sinh năm: …….…………..……………...………..……………………….…………………………….
Quê quán: …….…………..……………...………..……………………….……………………………
Email: …………………………………….………………………………………………….………….
Website hoặc Blogs: ………………………………....…………………..……...………………………

Tôi đồng ý tham gia ấn phẩm “VĂN CHƯƠNG & CUỘC SỐNG” (khổ 18x27cm, 56 trang, giá 25.000 đồng), không nhận nhuận bút, không nhận sách biếu và đăng ký mua thêm số lượng: ……..…. cuốn/ kỳ. Thành tiền là: ……………………………….…………………………..................................................
Địa chỉ nhận ấn phẩm: ………….…………..……………...………..……………………….………….
………………………………………………………………..…………............…..…………………
Điện thoại: - Nhà riêng: ………………………..…..…….. - Di động: ...……………..….……….……..
Xin cam đoan tác phẩm, bài viết gửi kèm theo là thuộc bản quyền của tôi. Nếu có gì sai, tôi sẽ chịu hoàn toàn trách nhiệm trước bạn đọc và pháp luật.

Ngày         tháng         năm 2014
Người đăng ký